初めてご来院の方へ

PDFの問診票と申込票をご用意しております。

※初診ではなく、間が3ヶ月以上空いたり、以前とは異なる症状で受診する場合は「初診問診表」のみご持参ください。

Clinic Info

福山整形外科・リハビリクリニック

東京都港区新橋1-17-2
第二光和ビル1階
総合受付:03-3519-3525

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個人情報の取り扱い

交通事故で受信される患者様へ

福山整形外科・リハビリクリニックでは、交通事故に伴う様々な痛みや体の不調などの治療を行っております。 「大した症状はないけれど少し心配」、「むち打ちかもしれない」、「以前より肩や背中がこる」、「頭痛や吐き気、めまいがする」、「あとから首の痛みや腰痛が出てきた」「膝や肩が痛い」など、交通事故が原因で痛みが出てきた方やお体の不調を感じている方、どうぞお気軽にご相談ください。 (整形外科、リハビリテーション科では、交通事故(自賠責保険)にも対応、交通事故の後遺症診断なども行っています。)

理学療法士、柔道整復師、あんま・マッサージ師、はり・きゅう師などが在籍するリハビリテーション科では、交通事故での頚椎捻挫やむち打ち、腰痛の症状、コリやハリが続いている、などについてもマッサージやストレッチ、リラクゼーションなど積極的に国家資格を有する専属スタッフが予約制にて対応、治療いたします。

交通事故(自賠責保険)の書類上の手続きについては、専用ページまたは受け付けまでお問い合わせください。(交通事故の保険取り扱いについては、事前のご連絡が必要な場合があります)

交通事故で受診される患者様へ

交通事故で多い症状は、

  • ◆首、背中、腰や手足の「痛み」や「はり」、「コリ」
  • ◆動かない、または動かない方向があるなど、首や腰・手足の運動制限
  • ◆頭痛、吐き気、めまい
  • ◆手足に力が入りにくい、または「しびれ」
  • ◆気分が悪い、いらいらする、神経質になる、睡眠障害、記憶力の低下、ボーっとする

などがあります。

当院は、リハビリテーションの専門医や国家資格を持つ専門スタッフが揃っている、「運動器リハビリテーション(Ⅱ)」の施設基準を満たすクリニックで、

  • ◆飲み薬やシップ、注射などなるべく早期に症状を和らげる治療
  • ◆国家資格を持った、理学療法士による運動および機能訓練と日常生活での指導、鍼灸・あんまマッサージ師によるマッサージ
  • ◆牽引や低周波、干渉波、各種の温熱療法など、最新の機器を用いた理学療法(詳細は院内設備のページをご覧ください)

などを患者様の症状や希望に添って組み合わせ、治療を行っております。

リハビリテーション(理学療法)の時間はおおよそ30分から1時間程度で、時間のない方には治療効果のあるものだけにしぼって短時間に、逆にもっと手技療法やマッサージの時間を長くするなどの要望にもお答えしております。リハビリテーションは予約制(とくに運動器リハビリテーションやマッサージ)としており、できるだけお待たせしないようにと心がけております。

当院でのX線検査に加えて、近くの提携先機関でCT、MRIなどの精密検査もすぐにお受けいただくことが可能です。症状が強い、あるいは長期間継続する場合は、検査をお受けいただくように指示する場合もあります。(この際にも患者様には負担は発生いたしません。)

注意点

1. 警察へは連絡されましたか?

まだの場合は、すぐに届出をしてください。
警察への報告がないと自動車保険(任意保険・自賠責保険両方)を請求する際、必要書類である「交通事故証明書」の交付が受けられなくなります。

2. 保険会社には連絡しましたか?

まだの場合は、すぐに届出をしてください。
お電話でかまいませんので、『福山整形外科・リハビリクリニック』にかかるので、『03-3519-3525』まで電話してくださいとお伝えください。
保険会社は、支払いは全て保険会社に請求するように当院の受付に連絡します。受付にこの連絡があってはじめて、請求を患者様ではなく保険会社に行います。
最も一般的な治療費の請求の形式は、被害者が加害者の自動車にかかっている自賠責保険に請求します。これを被害者がする請求なので「被害者請求」といいます。

また、任意保険に加入していた場合は、任意保険の会社が全額を被害者に支払い、後に自賠責保険から自賠責で認められた賠償額を回収するという方法があります。これを「任意保険の一括請求」または「一括払い」といいます。国内を走行する自動車には85%の任意保険が付保されているため殆どのケースはこの一括払いで処理がされます。
「一括払い」とは、保険会社が自賠責保険を立て替えて被害者に支払い、その後、任意保険会社が自賠責保険に請求するもので、被害者にとって、手続きの手間がはぶけるため便利な制度です。当院では全ての患者様にこの一括払いをおすすめしております。

これに対し「自賠責保険」のみでは、国が被害者救済のための最低限の補償を定めたものであるため、保険の担当者が病院へ連絡したり示談交渉するといったサービスはついておりません。 したがって「一括払い」の制度がとれないと、
1. 病院から請求された治療費を被害者が払い、
2. 被害者がそれを加害者に請求し、
3. 加害者が自分の自賠責に請求する、
という労力が必要になってしまいます。

治療費について

全て当院から保険会社に請求するため、患者様のご負担はありません。
当院の受付に、保険会社からの電話連絡が来るまで、一時的にお立替頂くことがありますので、ご了承下さい。
(とりあえず健康保険を使用し、後日保険会社への請求に変更する事はできません。)

同意書について

できるだけ早く保険会社へご提出願います。
2週間経過しても提出の確認が取れない場合、診療費を一時的にご自身で負担いただく場合もございますので、ご了承下さい。

治療の終了や転院の連絡について

保険会社へ電話でご連絡ください。

診断書について

警察に提出する以外の診断書については、原則ご本人負担になりますので、ご注意ください。(例えば勤務先や加害者にお渡しされる場合などは、窓口負担なしの方でもお支払いがあります。)自賠責保険の適応かどうかは事前に保険会社へお問い合わせ下さい。また、医師にもどこに提出するものかを必ずお伝え下さい。

一時的に窓口で治療費を負担された時

診察までに保険会社に連絡がつかない場合などで、一時的に患者様が負担された治療費の返金は窓口では行わず、保険会社から直接返金されます。詳しくは保険会社へお問い合わせ下さい。

その他の注意点

道路交通法でも人身事故の届出は義務です(道交法72条/怠ると3ヶ月以下の懲役または5万円以下の罰金)。事故証明がないと自賠責保険も任意保険もおりません。どうしても時間が取れないときはとりあえず電話で連絡し、後日警察署に出向くこともできます。
また警察に届け出る前にひとまず相手と別れる場合は、住所、氏名、車の登録ナンバー・自賠責証明書番号と任意保険の会社名などを確認しておく必要があります。(注)住所、氏名は名刺ではなく、免許証を提示してもらうことが大切です。 保険会社への第一報は、とりあえず「人身事故発生の日時・場所・状況・相手の名前」といった最低限の情報で構いません。その際には、携帯電話に保険会社の番号を入力しておくと今後の連絡にも役立つかもしれません。
示談の時に心配なのは、治ったように見えて後で具合の悪いところが出てきたらどうしようか、ということでしょう。そんなことのないように怪我をされた時は、あわてて示談に応じないことも必要かもしれません。
ただし、治療を受けても、どうしてもこれ以上治らない、あるいはだいぶ良くはなったがまだ完全ではないという場合は、「症状固定」や「後遺症診断」の手続きとなることもあります。後遺症障害があることを認めてもらうには診断書が必要です。通常は保険会社から「自動車損害賠償責任保険後遺症害診断書」の所定の用 紙をもらっていただき、診察後に記入いたします。この診断書の日付が後遺障害の診断日であり、同時に症状固定の日ともなります。
その他、ご不明な点等ございましたら、受付(03-3519-3525)までお問い合わせ下さい。

労災の患者様へ

お支払いについて

労災という特殊な保険制度上、必要な書類を提出頂くまでは、一時的にお立替え頂きますので、ご了承下さい。

 

必要書類の種類について(必要用紙名をクリックしていただくと、記載例がご覧いただけます)

  • ・業務中の傷害の方は、様式第5号用紙
  • ・業務中の傷害で、他院から転院の方は、様式第6号用紙
  • ・通勤途中の傷害の方は、様式第16号の3用紙
  • ・通勤途中の傷害で、他院から転院の方は、様式第16号4用紙

を、お持ち下さい。

ご記入の際の注意事項

  • 1.指定病院等の名称 : こちらで記入します。
    〒 所在地 : こちらで記入します。
    電話 : こちらで記入します。
    2.一番下の署名の欄左 : こちらで記入します。
    3.傷病の部位及び状態 : こちらで記入します。
    4.労働保険番号・事業所の情報、事業主名 : 勤務先で記入して頂いて下さい。

    ※事業主名が直筆署名でない場合は、必ず押印を頂いて下さい。

書類提出・返金手続の注意事項

書類・訂正印・領収書を必ずお持ち下さい。
※書類の記載もれ・押印もれ等の不備があった場合は、一時差し戻させていただく場合もございます。
※混雑時は、書類預かり・立替え分の返金処理だけでもお待たせしてしまう事もありますのでご了承下さい。18時以降などの混雑が予想される時間帯は、お時間に余裕を持ってお越し下さい。

※ご不明な点等ございましたら、受付(03-3519-3525)までお問い合わせ下さい。

個人情報の利用目的

【当院における個人情報の利用目的】

1.医療提供
  • ・当院での医療サービスの提供
  • ・他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
  • ・他の医療機関等からの照会への回答
  • ・患者様の診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
  • ・検体検査業務の委託その他の業務委託
  • ・ご家族等への病状説明
  • ・その他、患者様への医療提供に関する利用
2.診療請求のための事務
  • ・当院での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
  • ・審査支払機関へのレセプトの提出
  • ・審査支払機関又は保険者からの照会への回答
  • ・公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答
  • ・その他、医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する診療費請求のための利用
3.当院の管理運営業務
  • ・会計・経理
  • ・医療事故等の報告
  • ・当該患者様の医療サービスの向上
  • ・入退院等の病棟管理
  • ・その他、当院の管理運営業務に関する利用
4.企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等へのその結果の通知
5.医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
6.医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
7.当院内において行われる医療実習への協力
8.医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究
9.外部監査機関への情報提供
※付記
  • 1)上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出ください。
  • 2)お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
  • 3)これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。

個人情報の保護

【患者様の個人情報の保護について】

当院では、患者様に安心して医療を受けていただくために、安全な医療をご提供するとともに、患者様の個人情報の取り扱いにも、万全の体制で取り組んでいます。

【個人情報の利用目的について】

当院では、患者様の個人情報を別記の目的で利用させていただくことがございます。これら以外の目的で利用させていただく必要が生じた場合には、改めて患者様からの同意をいただくことにしておりますのでご安心ください。

【個人情報の開示・訂正・利用停止等について】

当院では、患者様の個人情報の開示・訂正・利用停止等につきましても、「個人情報の保護に関する法律」の規定にしたがって進めております。手続きの詳細のほか、ご不明な点については、窓口までお気軽にお尋ねください。